Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) 20.yüzyılın başlarından itibaren tanınmaya başlayan ve giderek daha çok gündeme gelen önemli bir sağlık sorunudur. Başlangıçta “organik zeminde gelişen ahlaki kurallara uymada güçlük”, yüzyılın ortalarında ise “minimal beyin hasarı” olarak adlandırılmış ve çocukluk çağında görülen bir rahatsızlık olarak kabul edilmiştir. Zamanla belirtilerin ergenlik özellikleri de eklenerek gençlik çağlarında da devam ettiği gösterilmiş ancak erişkinlik dönemlerinde de devam ettiği ve önemli sorunlara yol açtığı oldukça geç anlaşılmıştır. Halen DEHB, çocukluk çağında başlayan, ergenlikte devam eden ve erişkin dönemde de etkinliğini sürdüren, insanın yaşamını çok olumsuz etkileyen, toplumun ve sağlık hizmetlerinin çok önemli sorunlarından biridir. Ve erişkin DEHB’si tanı konulmada çok ihmal edilen ancak depresyon, alkol-madde kullanım bozukluğu, kaygı bozukluğu, intihar girişimi, trafik kazası gibi beraberinde getirdiği sorunlarla karşılaşıldığında akla gelen bir klinik görünümdür.
Toplumda erişkin nüfusta yüzde 4.4 oranında (çocuklukta %8, ergenlikte %6) görülen bu rahatsızlığın belirtileri gelişimle ve yaş ilerledikçe değişir. Özellikle hiperaktivite ve dürtüsellik yaşla birlikte azalırken, dikkat eksikliği belirtileri devam eder. Gelişimsel bir sorun olan DEHB’nin erişkinlerde acelecilik, hareketlilik, enerjik olma gibi bazı belirtileri, olumlu kişilik özellikleri olarak kabul edilip ciddiye alınmayabilir. Bu nedenle çoğu hiperaktif erişkin doktora başvurmaz ve rahatsızlık gözden kaçar.
OLUŞ NEDENLERİ
Yaygın olarak kabul edilen görüşe göre DEHB genetik ve çevresel etmenlerle belirlenen, dolayısıyla biyolojik temele dayanan bir işlevsel bozukluktur.
Genetik Etkenler: DEHB, klasik Mendelyen kalıtım kalıplarından farklı, birçok genin birbirleri ve çevreyle etkileşimi sonucu oluştuğu varsayılan karmaşık genetik bozukluktur. DEHB tanılı olguların yakın akrabalarında DEHB görülme riski % 10-35 arasında değişmektedir. Anne babasında DEHB olan çocuklarda ise bu risk % 57’lere çıkmaktadır.
Yapısal, sinirgelişimsel etkenler: DEHB’lu bireylerin beyinlerinin alın bölgesindeki hücrelerin şeker kullanımları düşüktür. Bu çocuklarda normal anatomik beyin asimetrisinin bulunmadığı gibi beynin çeşitli bölgelerinde de farklılıklar bulunmuştur. Bu durum “bu insanların beyni anormal değil, biraz farklıdır” diye ifade edilir.
Gelişimsel gecikme hipotezi: DEHB için en dikkat çekici unsur, yaşla beraber beyindeki dopamin konsantrasyonunun azalmasına bağlı olarak durdurucu, engelleyici etkinin değişmesidir. DEHB’si olan bireyler sosyal ve bilişsel gelişim açısından yaşıtlarından iki yıl geridirler.
“yürütücü işlevler” kavramı: Bu kavram, başlama, devam ettirme, baskılama, öncelik belirleme, organize etme, odaklanma ve bütünleştirme yeteneği gibi becerileri içerir ve beynin alın bölgesi(frontal lob) tarafından yönetilir. Yürütücü kontrolde yetersizlik gösteren bireylerde dürtüsellik ve dikkat dağınıklığı gözlenir.
Psikososyal etkenler : DEHB’li olgularda parçalanmış aile yapısı, anne-baba arasında ciddi sorunlar, anne ve babada psikiyatrik bozukluk öyküsü ile bireyin ailenin tek ya da ilk çocuğu olması gibi psikososyal özelliklerin daha fazla görüldüğü bildirilmektedir. Yetiştirme yurtlarında kalan çocukların uzun süreli duygusal yoksunluk sonucu olarak dikkat sürelerinin kısa olduğu ve aşırı hareketli oldukları gözlenmiştir. Bu çocuklarda evlat edinilme sonucu belirtilerde iyileşmeler gözlenmiştir. Annenin gebelik öncesi ya da gebelik sırasında tıbbi ve duygusal sorunları bulunması, gebelikte sigara ve alkol kullanım öyküsü, doğum sırasında oluşan hasarlanma, düşük doğum ağırlığı öyküsü ve çocuğun anne sütü alma süresinin az olması DEHB gelişim riskini arttırmaktadır. Ülkemizde yapılan bir araştırma anne sütünün DEHB için koruyucu olabileceğini göstermiştir.
BELİRTİLER
Dikkatsizlik, dürtüsellik ve aşırı hareketlilik olarak 3 temel belirti kümesi tanımlanmıştır.
- Dikkat Eksikliği
Toplantılarda dikkatini toplamada güçlük, kaytarmaya eğilim, işyerinde yavaş verimsiz olma, kötü zaman yönetimi, organize olamama, yapılan işe sık sık ara verme, başlanan bir işi bitirememe, işe başlama güçlüğü, aynı anda pek çok iş yada proje yürütme, sakarlık, aradığını sıklıkla bulamama, günlük işleri akılda tutamama, uzun süre bir kitap ya da metin okuyamama, yeterince başarılı olmadığını ve hedeflerine ulaşamadığını düşünme, çekingenlik, kapasitesinin altında okul başarısı, cevapları bildiği halde yanlış yapma, günlük aktivitelerde sık unutkanlık, dış uyaranlarla dikkati kolayca dağılma.
- Aşırı hareketlilik(Hiperaktivite)
İşte verimsiz olma, toplantı boyunca oturamama, huzursuzluk hissi, gerginlik, kıpır kıpır olma, telefonla çok konuşma, sürekli yorgunluk hali, kendini yeterince dinlenememiş hissetme, sırada bekleyememek, hızlı araba kullanmak, aktif meslekleri seçmek, engellenmeye tahammülsüzlük, sıkılmaya tahammülsüzlük, yeni heyecanlar peşinde koşma, eşiyle ilgili sorunlar, sık sık parmak tımbırdatma ya da diz zıplatma, elde kalemle oynama, kendini meşgul edememe, uzun süre yerinde duramama (toplantı, düğün, lokanta vb. yerlerde sık bahanelerle kalkıp dolaşma).
- Dürtüsellik
Sonunu düşünmeden hareket edip ani karar vermek, dinleyememek, başkasının sözünü kesmek, aklına ilk geleni söyleme eğilimi, yeni bir iş bulmadan aniden işini bırakmak, sık iş değiştirmek, ilişkilerini kolayca bitirmek, çocuklarına tahammülsüzlük, engellenme eşiğinde düşüklük, çok konuşma, sosyal ilişkilerin engellenmesi, , tehlikeli araba kullanmak, sık kaza yapmak, para hesabını bilmemek, çabuk sıkılmak, stres ile baş edememek, öfke atakları, okulu bırakmak, sigara-alkol-madde kullanmak.
Bu belirtilerin hepsinin bir kişide olması beklenmez. Belirtilerin kişilerde görülme yoğunluğuna göre, DEHB’nun üç alt tipi vardır:
- Dikkat eksikliğinin ön planda olduğu tip ( %20-30)
- Aşırı hareketlilik/dürtüselliğin ön planda olduğu tip ( %15 ve aşağı)
- Birleşik tip ( %50-75)
Kızlarda dikkat eksikliğinin ön planda olduğu tipin görülme ihtimali daha fazladır.
- Ergenlikte DEHB özellikleri
Ergenlik döneminde eğitimle ilgili güçlükleri devam eder, daha küçük yaşta okuldan ayrılır ve daha çok sınıfta kalabilirler. Akranları, öğretmenleri, ebeveynleri ve kardeşleriyle ilişkilerinde güçlük çekerler. Olgunlaşmamış ve özsaygıları daha düşük olma eğilimindedirler. Karşı cinsle ilişkileri çok sıkıntılı olabilir. Bu dönemle birlikte sigara içme, madde kötüye kullanımı ve motorlu araç kazaları ortaya çıkar. Motorlu araç kazaları ergenlik döneminde ölümlerin önde gelen nedenlerindendir.Bu dönemde davranım sorunları ciddi hale gelir ve daha çok problem yaratır . Bu nedenle suça karışma görülebilir. Okul başarısızlığı, karıştığı kavgalar, çevredeki herkesten aldığı tepkiler sonrası kendine saygısını yitirmesi ve gelecek hayallerinin giderek kaybolması kısır döngüsüne girer ve kaygı bozukluğu, depresyon, intihar girişimleri yaşanır.
- Erişkin tip DEHB özellikleri
Büyüme çağında önce aşırı hareketlilik sonra da dürtüsellik azalır. Dikkat eksikliği ise devam eder. Dikkat süresinin kısalığı nedeniyle işlerini tamamlayamaz, aynı anda bir çok işi birden yapmaya çalışır. Hangi işin daha önemli olduğuna karar veremediğinden önemli işleri kaçırır.
Erişkin tip DEHB de kişilerin sosyo-ekonomik düzeyi daha düşük ve alkol-madde kullanımı daha fazladır. Olgunlaşmaları geç, toplam eğitim süreleri daha kısa ve akademik başarıları daha düşüktür. İş yaşamında daha fazla problem, daha sık iş değiştirme, daha fazla evlilik sorunları yaşarlar. Öte yandan DEHB tanısına sahip bireyler uygun tedavilere ulaşamadıklarında, alkol-madde kullanımı, yüksek riskli etkinliklere girişme, tehlikeli bir şekilde araç kullanma gibi nedenlerle yasal sorunlarla daha sık karşılaşmaktadırlar. Bu kişilerde polisle ilgili sorunlar, tutuklanma 2 kat; trafikle ilgili sorun, hızla ilgili cezalar % 47 daha fazla görülür.
Bütün bunlardan farklı olarak DEHB’li bireyler konuşkan, yaratıcı, yeni fikirler üreten, enerjik, canlı, eğlenceli ve coşkuludurlar. Ayrıca yüksek zeka düzeyi, iyi sosyo-ekonomik düzey, olumlu bilinçli ebeveynlere sahip, okulla düzenli iletişim kurabilen kişiler iyi bir tedavi yardımı aldıklarında, çok zorlayıcı ve sorumluluk gerektiren konumlarda dahi olağanüstü başarılı olabilirler.
- Yaşlılarda DEHB
Bu bireyler yaşlandığında hangi belirtilerin devam ettiği, hangilerinin düzeldiği konusunda elimizde yeterli bilgi yoktur. Bu konuda yapılan araştırma çok az olduğundan ileri yaşlara özel geçerli ve güvenilir tanı yöntemleri geliştirilmemiştir. DEHB’li yaşlı bireylerde yalnızlık, depresif belirtilerde artma, mutsuzluk, dalgalı bir duygudurum, kaygı, dikkat-bellek gibi bilişsel işlevlerde bozulma olduğu belirtilmektedir. Kimi zaman belirtiler, yanlışlıkla demansın bir parçası gibi algılanır. Üzerinde durulması gereken bir diğer konu da uyku bozukluğu ile gelen yaşlılarda da DEHB olabileceğidir. İlginçtir ki yaşlı bireylerin bir kısmında DEHB kendini iş ve sosyal yaşantıda kendini etrafa göre daha yaratıcı özellikler olarak gösterebilir. Bu da sorunu daha karmaşık hale getirmektedir. ileri yaş grubunda eşlik eden çok fazla diğer hastalıkların varlığı da tedavi seçiminde zorluk yaratır.
EŞLİK EDEN SORUNLAR
Ülkemizde temel başvuru nedeni DEHB değil eşlik eden diğer psikiyatrik rahatsızlıklardır. Ve olguların % 65-90’ ında bir eştanı vardır. Duygudurum bozuklukları % 38, kaygı bozuklukları % 47, alkol-madde bağımlılığı % 40-50, nikotin bağımlılığı % 50, bulimia nevroza % 3-9, yeme bozuklukları % 9-11 oranında eşlik eder. DEHB’li bireylerde her türlü bağımlılık riski yüksektir. Çünkü DEHB’li bireylerde bağımlılıkta temel rol oynayan beyin dopamin metabolizması bozulmuştur.
DEHB ile bipolar bozukluk arasında belirtilerin örtüşmesi nedeniyle bazen ayırmak çok zor olur. Çelinebilirlik, dürtüsellik, hiperaktivite ve duygudurumda oynamalar her iki bozuklukta da bulunur. Bu durum her iki bozukluk arasındaki ilişkinin daha iyi aydınlatılması gerekliliğini gösterir.
TEDAVİ
Erişkin dönemde neredeyse bir kural olan başka ruhsal bozuklukların eşlik etmesi, diğer bir deyişle psikiyatrik eştanı varlığı ve erişkin yaşamının karmaşıklığı çocuklardan farklı olarak erişkin DEHB tedavisinde daha kapsamlı tedavi yaklaşımlarının uygulanmasını gerektirir.
İlaç tedavisi : Önlenebilir kayıplara engel olabilmek için birinci adımda uygulanacak tedavi seçeneğidir. Dopaminerjik sistem üzerinden etki gösteren uyarıcı özellikli ilaçlar % 80’ i bulan başarı oranıyla en güçlü tedavi etkisine sahiptir. Bu gruptan metilfenidat (=Ritalin, Concerta) ile noradrenalin üzerinden etki gösteren daha yeni bir ilaç olan atomoksetin (=Strattera) ülkemizde 25 yaşına kadar olan erişkinlerde DEHB tedavisi için Sağlık Bakanlığı tarafından onaylanmıştır.
Gerçek yaşam çalışmalarında bu ilaçları kullanan bireylerin daha az trafik kazası yaptığı, daha az suç işledikleri, depresyon ve intihar sıklığında azalma olduğu gösterilmiştir
Psikoterapi: Psikoeğitim genellikle psikiyatrist tarafından tedavinin ilk basamağı olarak yapılmalıdır. Bu eğitim, hasta ve ailesine DEHB konusunda eğitim verilmesini, tedavi seçeneklerinin açıklanmasını, gencin akademik ve davranışsal işlevselliğinin geliştirilmesi açısından öneriler verilmesini içerir.
Bilişsel davranışçı terapi (BDT) erişkin DEHB’liler için etkili bir tedavi yöntemidir. Zaman yönetimi, planlama, organizasyon, sosyal beceri eğitimlerini içeren BDT ve grup terapileri ilaca ek olarak fayda sağlamaktadır. Özellikle ilaç ile birlikte uygulandığında daha büyük iyileşme sağladığı belirtilmiştir.
Bilinçli farkındalık eğitimi, kişinin kendi düşünce ve eylemlerine dikkatini artırmak üzere tasarlanmış, bilişsel temelli bir terapidir. Öz düzenleme becerilerini arttırırken hiperaktivite/dürtüsellik ve dikkat problemleri, duygu düzenlemede bozukluklar gibi DEHB semptomlarını azaltır.
SONUÇ
DEHB hemen her yaş grubunda görülen bir rahatsızlıktır. Bu kişilerde tedavi ile yaşam kalitesi artarken, kaza ve yaralanmalar, ekonomik zararlar, iş gücü kayıpları, madde kullanım riski azalmaktadır. Ayrıca hem bozukluğun temel belirtilerinde hem de eş zamanlı görülen sağlık sorunlarında düzelme sağlanabilmektedir.